Какие права имеют близкие пациентов, у которых еще бьется сердце, но мозг умер и которых врачи собираются отключить от систем жизнеобеспечения? Обязаны ли врачи провести по просьбе близких дополнительные обследования и предоставить им документы об этом? Эти вопросы мы адресовали руководителю Клиники неотложной медицины Восточной больницы Алексею Вишнякову.
Случай в Восточной больнице
В ноябрьские праздничные выходные широкую огласку получил случай в Рижской Восточной больнице. Сорокатрехлетнему мужчине стало плохо в пятницу, 17 ноября, бригада неотложной помощи длительно реанимировала мужчину и в критическом состоянии его госпитализировали в отделение интенсивной терапии «Гайльэзерса».
В больнице мужчине провели все необходимые обследования и медицинские процедуры, однако это не помогло, консилиум врачей начал протокол смерти мозга, о чем врач-реаниматолог сообщила супруге пациента.
Пока мужчина еще был подключен к ИВЛ, его супруга распространила заявление в соцсетях, указав, что отключение ее мужа от ИВЛ произойдет незаконно, что врачи не провели необходимые обследования и что документ, в котором говорилось о наступившей у мужа смерти мозга, врачи ей не предоставили.
В больнице сообщили, что супруга пациента напала на лечащего врача, в результате врач получила телесные повреждения и впоследствии была госпитализирована. Сейчас пострадавшая врач уже выписалась из больницы и продолжает лечение амбулаторно. На место происшествия была вызвана полиция.
«МК-Латвия» выясняет, как происходит констатация смерти мозга, какие дополнительные обследования могут проводиться в этом случае и какие права имеют близкие таких пациентов? Наш собеседник – руководитель Клиники неотложной медицины Восточной больницы Алексей Вишняков, врач неотложной медицины, хирург.
Мертвых мы не лечим
– Для начала хотелось бы разобраться, что такое смерть мозга, чем она отличается от комы?
– Все, что касается смерти мозга и констатации факта биологической смерти человека в Латвийской Республике регламентировано правилами Кабинета министров № 215, и наша больница их неукоснительно соблюдает.
Не стоит путать смерть мозга и кому. Человек может выйти из коматозного состояния, вылечиться и продолжить жить. В ситуации смерти мозга наблюдается глубочайшая кома без рефлексов, но ни о каком дальнейшем поддержании жизни человека говорить невозможно, так как человека больше нет. Увы, от смерти мозга еще никто не излечивался. Смерть мозга может наступить по разным причинам, в том числе в случае тяжелой травмы головы, либо из-за массивного кровоизлияния в мозг, либо из-за остановки кровообращения, которое длится более 5 минут. Поэтому важно как можно быстрее начать оказывать первую помощь, включая непрямой массаж сердца, до приезда кареты неотложной помощи.
Бригада неотложной помощи реанимировала пациента дома, но все обстоятельства указывали на то, что ситуация безнадежна. Но поскольку человек был относительно молодой, врачи сделали все возможное, чтобы вернуть его к жизни, увы, безуспешно.
– Супруга покойного написала, что еще до отключения мужа от аппаратов к ней подошел трансплантолог с предложением изъять органы пациента. Изымались ли органы данного пациента для трансплантации? Требовалось ли на это согласие близких?
– Нет, органы не изымались. Правила трансплантации органов оговорены в правилах Кабинета министров № 70. Если планируется забор органов для трансплантации, мы действуем строго в соответствии с тем, что указано в этих правилах.
– Если родственники пациента, у которого констатирована смерть мозга, готовы за свой счет оплачивать его содержание в интенсивной терапии, возможно ли, что в больнице пациента не отключат от аппаратов?
– От аппаратов его отключат. Изменения в головном мозге необратимы, мертвых мы не лечим.
На ожидание даются сутки
– Как именно в Латвии констатируют смерть мозга?
– Чтобы ее констатировать, врач должен клинически (то есть без дополнительных обследований!) определить следующие позиции:
Человек находится в коме – то есть в глубочайшем бессознательном состоянии, его зрачки расширены и не реагируют на свет, у него нет никаких спонтанных движений, он не реагирует на болевые раздражители в районе тройничного нерва, у него нет корнеального рефлекса (при касании роговицы глаза, глаз должен закрыться), нет еще двух специфических рефлексов и отсутствует спонтанное дыхание. Это делается без дополнительных обследований.
Есть и дополнительные критерии: известна причина наступления комы (для ее уточнения проводятся обследования мозга), температура тела в течение последних 12 часов превышает 35 градусов, систолическое давление в течение последних 12 часов превышает 60 миллиметров ртутного столба и в течение последних 12 часов пациент не получал никакие медикаменты, которые могли бы повлиять на его состояние и вышеперечисленные рефлексы.
Врач, который занимается лечением больного, констатируя вышеперечисленные факторы и условия, при которых они возникли, начинает протокол смерти мозга. Это документ формата А4, единый для всех лечебных учреждений Латвийской Республики. В нем указываются данные пациента, номер медицинской карты, клинический диагноз, сопутствующие заболевания и те дополнительные критерии, которые я перечислил выше.
По нормативам, протокол подписывает врач, который его начал. Для этого не нужно созывать консилиум врачей.
– Кто в данном случае начал протокол смерти мозга?
– В данном случае это был анестезиолог-реаниматолог.
– Это был дежурный врач?
– Напомню, что в отделении интенсивной терапии все врачи работают в дежурном режиме, обеспечивая медицинскую помощь 24/7. Невзирая на выходные и праздники врачи работают и днем, и ночью.
Врач заполнила этот документ, после чего начался процесс наблюдения за больным. По правилам, если в течение 24 часов с момента начала протокола повторное наблюдение констатирует, что все вышеперечисленные факторы остались прежними, то констатируется смерть мозга и пациент незамедлительно отключается от аппарата искусственного дыхания и от аппарата искусственного поддержания кровообращения, если таковой был подключен.
– Сколько подобных аппаратов имеется в Восточной больнице? Возможна ли ситуация сортировки пациентов, когда, чтобы подключить к системам жизнеобеспечения прибывшего больного, другого больного отключают от систем жизнеобеспечения?
– В больнице десятки аппаратов ИВЛ, дефицита в данный момент быть не может. Ситуация, о которой вы спросили – в принципе невозможна.
Нужен ли консилиум?
– Супруга пациента утверждала, что он продолжал реагировать на внешние раздражители. Скажите, чтобы констатировать смерть мозга пациента, достаточно заключения одного врача? Разве не требуется мнение консилиума?
– По нормативам при констатации смерти мозга необходимо присутствие двух врачей – либо это два анестезиолога-реаниматолога, либо это анестезиолог-реаниматолог и невролог (или нейрохирург), либо в случае с детьми вторым врачом может быть неонатолог или педиатр. Вторым врачом не может быть резидент или врач других специальностей.
Консилиум врачей – это консенсус мнений как минимум трех врачей-специалистов.
В том отделении интенсивной терапии больницы «Гайльэзерс», куда попал пациент, одновременно дежурят четыре анестезиолога-реаниматолога, поэтому три врача созвали консилиум для начала протокола смерти мозга. Но, например, в региональной больнице в отделении интенсивной терапии может дежурить лишь один врач, и консилиум созвать невозможно.
Дополнительные обследования не требовались
– В каком виде информацию о начале протокола смерти мозга получила жена пациента? Она заявила, что в больнице ее мужу отказались проводить дополнительные обследования. О каких обследованиях может идти речь?
– Врач, которая вела пациента, устно сообщила его супруге, что начат протокол смерти мозга ввиду вышеперечисленных факторов и указала время, когда закончится протокол (так как оно регламентировано – это 24 часа). Дополнительные обследования в данном случае не требовались, и их невозможно было провести, потому что состояние человека было крайне тяжелым – это было объяснено супруге пациента.
Что касается дополнительных обследований, которые в принципе могут проводиться после начала протокола смерти мозга: если пациенту была проведена электроэнцефалография или доплерография головного мозга, и она не констатировала никакой мозговой активности, то протокол можно закончить через 12 часов наблюдения, если проведена ангиография головного мозга, протокол можно закончить через 6 часов наблюдения.
В конкретной ситуации были соблюдены все условия, чтобы констатировать смерть мозга пациента без дополнительных обследований.
– Почему именно в данном случае дополнительные обследования нельзя было провести?
– Их невозможно было провести, потому что пациент не был транспортабелен. Если пациента в критическом состоянии транспортировать, риск того, что он умрет при перекладывании с кровати на каталку очень высок. В медицине сначала происходит стабилизация больного и лишь потом обследование. Этого больного невозможно было стабилизировать, поэтому и обследование производить было невозможно, жене пациента врач об этом сказала.
Хотелось бы больше уважения
– Реакция на стресс при смерти близких у людей не всегда бывает адекватной. Может быть, стоило проявить к супруге пациента больше сочувствия?
– Как мне кажется, агрессивное поведение, как правило, не связано с эмоцией горя. Это основы психологии, горе тихое, я видел очень многих людей, которые получали информацию о том, что их родственник погиб. Особенно трагично это было, когда молодые люди погибали во время аварии, но ведь их близкие не бросались на врачей.
Думаю, в данном случае роль сыграли другие факторы, в том числе нежелание слышать то, что доктор говорит. К сожалению, у нас в обществе распространено недоверие к словам врачей и к медицине в целом. Это провоцируется в том числе и благодаря публикациям СМИ. В основном в публикациях идет игра на негативных эмоциях аудитории: вот опять врачи что-то не так сделали. При этом историям успешно вылечившихся пациентов отводится куда меньше внимания. Мы в больнице получаем сотни благодарностей от пациентов и их родственников, но обычно это не афишируем.
Что касается общения с пациентами и их близкими: мы, врачи, можем отвечать лишь за свои слова, но не за то, как их воспримут наши собеседники. Понятно, что у некоторых людей есть странности, и они надеются, что даже мертвый очнется. И все же хотелось бы, чтобы уровень отношения к медицине со стороны общества – и пациентов, и их близких – было бы более уважительным.
Нападение на персонал – это наша рутина, которую мы обычно не выносим на публичное обсуждение. На прошлой неделе врач получила от пациента удар ногой в живот, санитар после неудачной коммуникации с пациентом остался со сломанной челюстью.
Обычно мы не предаем подобные случаи огласке из-за этических соображений, поскольку порой состояние пациентов обуславливает их неадекватное поведение.
Больница – не стол заказов
– Узнав о начале протокола смерти мозга пациента, имеют ли право близкие настаивать на дополнительных обследованиях?
– Больница – не стол заказов и не бар – у родственников пациента нет права что-то требовать, тем более – требовать невыполнимого. При этом продуктивная коммуникация с близкими пациентов для нас крайне важна: конечно, у них есть право задавать врачам вопросы и получать на них ответы, в том числе – право просить о дополнительных обследованиях.
И в большинстве случаев мы идем им навстречу. Мы всегда работаем в интересах пациентов, это важно понимать.
– Бывали ли в подобных ситуациях необычные просьбы со стороны родственников?
– Был случай, когда родственники пациента пригласили шаманов, которые под окнами отделения интенсивной терапии скакали и распространяли свои благовония. Мы понимаем, что надеясь воскресить близкого, родственники зачастую цепляются за последнюю соломинку, ищут гадалок, экстрасенсов, магии зачастую верят больше, чем врачам. Если родственникам от этого легче и их пожелания не мешают нам работать, мы не противимся таким вещам.
Сообщать не обязаны
– В какой момент по закону врач должен сообщить близким пациента о том, что его собираются отключить от систем жизнеобеспечения, когда начинается протокол смерти мозга?
– Закон не обязывает врачей информировать близких о том, что начат протокол смерти мозга. Но в большинстве случаев, если родственники доступны для разговора, мы их информируем. В период с момента начала протокола смерти мозга до отключения от аппаратов родственники могут прийти и попрощаться с близким, подготовиться к его смерти.
У нас принято, что в момент, когда близким пациента сообщают о начале протокола смерти мозга, присутствуют два врача. Однако в данном случае с супругой пациента говорила одна врач, потому что состояние другого пациента в отделении ухудшилось, и вторая доктор была вынуждена заниматься им.
Ситуация для понимания со стороны близких осложняется тем, что у человека продолжает биться сердце. Однако мы знаем, что он мертв: и то, что он лежит на больничной койке равнозначно тому, как если бы он лежал в каплице.
– Когда начинается протокол смерти мозга, врач может сообщить близкому пациента об этом устно, не предоставляя никаких документов?
– Да, достаточно устного сообщения. Но как я уже говорил, по нормативам даже устное сообщение необязательно.
– Имеет ли право персонал больницы только постфактум сообщить близким умершего пациента, у которого была констатирована смерть мозга, о том, что он отключен от приборов?
– Да, такие ситуации могут быть. Когда к нам поступают пациенты в критическом состоянии, мы пытаемся разными способами найти их близких и проинформировать их. Но это не всегда возможно, например, если человеку стало плохо на улице, или его сбила машина – контакты родственников могут быть вообще неизвестны. Тогда, если пациент умирает, мы сообщаем об этом полиции, когда он находится уже в морге.
– Была ли возможность у жены пациента попрощаться с ним до того, как его отключат от систем жизнеобеспечения?
– Конечно. И в этом случае жене и близким пациента позволили намного больше, чем в данной ситуации обычно позволяется.
– Что значит «позволили намного больше»?
– Визиты к пациентам в реанимацию ограничены по времени, с эпидемиологической точки зрения это отделение высокого риска.
Даже если посетителю кажется, что он физически здоров, он может инфицировать гриппом или другой вирусной или бактериальной инфекцией пациентов.
В конкретной ситуации супруге и матери пациента было разрешено находиться у него гораздо дольше, чем положено по правилам и обычно допускается. Как раз потому, что был выходной день и интенсивность посещения отделения была небольшой.
Агрессия недопустима
– Был ли охранник в реанимационном отделении во время нападения жены пациента на врача?
– В больнице есть служба охраны, при необходимости охранник вызывается в конкретное отделение. И в этой ситуации охрана была вызвана и прибыла по вызову. Надо понимать, что люди умирают в любом отделении – не только в отделениях реанимации и неотложной помощи. Невозможно в каждом отделении поставить охранный пост. Но прибытие охранника занимает какое-то время. И за это время можно успеть убить или покалечить. Например, у меня был случай, когда в мой кабинет пришел человек с пистолетом, который хотел меня убить. К счастью, все обошлось.
– В случаях нападения на врачей дела всегда передаются в полицию?
– Не всегда, но данном случае оно было передано в Госполицию. Полицейские опрашивают представителей сторон и свидетелей, устанавливают все факты. В больнице проводится и внутреннее расследование. До окончания расследования, возможно, неправильно утверждать, что кто-то виноват. Но то, что агрессия недопустима – это очевидно.
Врач не пошла мне навстречу
20 ноября после констатации смерти мозга муж Наталии был отключен от аппарата ИВЛ. «МК-Латвия» попросила Наталию рассказать от том, как происходил инцидент в Восточной больнице.
– Врач Восточной больницы, лечившая вашего мужа, говорила в интервью, что вы напали на нее и нанесли ей травмы. Что в словах и действиях врача вызвало у вас столь острую реакцию?
– Это был не лечащий врач, а дежурный врач. Лечащего врача я увидела, когда он мне отдавал выписку из больницы. Лечащего врача в выходные не было, дежурные врачи каждый день сменялись. Я попросила у дежурного врача протокол смерти мозга, на основании которого мужа решили отключить от ИВЛ. Врач не пошла мне навстречу, не хотела дать мне прочитать протокол, однако мне удалось протокол сфотографировать. Это был бланк А4 с крестиками в графах о том, что врач физически проверила больного. Графы о дополнительных обследованиях не были заполнены, из этого я заключила, что обследования не были проведены. Для меня очевидно, что врач неправильно составила документ, а затем устроила спектакль, выставив себя жертвой.
– Могли ли вы находиться в состоянии аффекта и не помнить о том, как напали на врача?
– Со стороны врача – это полное оговаривание меня. А сфабриковать побои в больнице очень легко. Я интеллигентный человек с четырьмя высшими образованиями, я хрупкого телосложения, нанести врачу травмы я физически не могла.
– Вы считаете, что права вашего мужа и ваши права в Восточной больнице были нарушены?
– Да, я считаю, что люди должны знать, на что имеют право при лечении. По закону я как близкий родственник имею право ознакомиться с историей болезни мужа и с документами, тут не должно быть ничего секретного, если документы правильно составлены. Врачи могут не знать обо всех хронических болезнях пациента, о том, есть ли у него аллергия на лекарства, меня же об этом никто не спрашивал. Если бы был вызван специалист, который досконально разбирается в вопросах мозга, например нейрохирург, и были бы проведены все необходимые обследования перед отключением мужа от ИВЛ, никаких вопросов у меня бы не возникало.
– Предлагали ли вам согласиться на забор органов мужа для трансплантации?
– Я написала письменный отказ от этого. Мой муж при жизни не делал отметки на сайте e-veseliba, что хочет пожертвовать свои органы.
– К делу привлечена полиция. Обращались ли к вам полицейские?
– Нет, ко мне никаких претензий полиция не предъявляла, показаний я не давала.
Марина СИУНОВА
