С какими проблемами сталкиваются пациенты и врачи во время победоносного шествия штамма коронавируса омикрона? Появились ли эффективные лекарства от Covid-19? Кто из пациентов может попасть на обследования в ускоренном темпе? Можно ли попросить врача выписать рецепт конкретного лекарства? На эти вопросы отвечает семейный врач Айнис Дзалбс, представитель Ассоциации сельских семейных врачей.
«Мы не справляемся»
– Недавно вы выступили с заявлением о большой перегрузке семейных врачей. Врачи перегружены в связи с наплывом ковид-пациентов?
– В основном да. Мы много говорили о перегрузке больниц, реанимационных отделений. Но в больницы попадают 10–15% больных, а остальные лечатся амбулаторно, обращаясь к семейному врачу.
Добавьте к ним еще контактных лиц – их в Латвии в начале прошлой недели было около 50 тысяч. Они тоже обращаются к семейному врачу: одним нужен больничный, другие хотят понять, как побыстрее попасть на тест. Работа с такими пациентами занимает очень много времени. С ростом числа инфицированных телефон у семейного врача звонит не переставая, дозвониться очень сложно. Доступность врачей-специалистов тоже ограничена, поэтому у семейных накапливается большой объем работы.
Некоторые практики семейных врачей сами проводят вакцинацию и тестирование на ковид. Мы тоже это делаем.
У нас, если в практике семейного до 1200 зарегистрированных пациентов, государство оплачивает одну медсестру. Если в практике более 1200 пациентов – двух медсестер и одного регистратора (работника регистратуры).
В моей практике уже есть максимальный комплект – две медсестры и регистратор. Но мы не справляемся. Сейчас один семейный делает работу трех врачей.
– Почему нельзя отказаться от вакцинации или проведения тестов?
– Тестирование необязательно для семейных врачей. Но в сельских практиках (наша находится в Елгавском крае) мы берем тесты, чтобы больным пациентам не приходилось ехать в автобусе 30 км до ближайшего пункта сдачи анализов, заражая людей вокруг. Сельские врачи стараются предоставить пациентам максимальное количество услуг.
Чем поможет власть?
– Что могло бы сделать правительство для облегчения работы семейных врачей?
– Было бы хорошо, если бы семейным врачам, у которых 1500 пациентов и более, оплатили дополнительно работу еще одной медсестры, а на время пандемии – еще и администратора.
Это могли бы быть и изучающие медицину студенты, которые в качестве практикантов помогали бы семейным врачам. Соответствующий запрос наша Ассоциация семейных врачей направила в Минздрав.
В европейских странах количество пациентов у семейного врача такая же, как в Латвии –1500–2000, но количество его помощников другое: это пять или даже шесть человек.
Одна медсестра обходит тех пациентов, кому нужен уход на дому. Другая берет анализы, третья консультирует пациентов, например, с диабетом.
– Государство готово изменить ситуацию?
– Сейчас планируется, что власти оплатят врачу работу третьего помощника на полгода – в период с 1 февраля до 1 июля 2022 года. Но также мы бы хотели уменьшить бюрократическую нагрузку, скажем, заполнения отчетности по вакцинации и тестам. Для семейных врачей электронные системы, существующие в государстве, не очень подходят.
Также хотелось бы, чтобы пояснения контактным лицам давали не семейные врач, а Центр контроля и профилактики заболеваний (SPKC).
– Вы сейчас ходите к пациентам на дом?
– Да, конечно, домашние визиты никто не отменял. Исключение – те пациенты, у которых обнаружен ковид, так как риск инфицирования врачей высок.
– Если у человека появились симптомы ОРЗ, он сначала должен сделать антиген-тест дома, прежде чем пойти к вам на прием?
– Порядок такой: если есть повышенная температура, кашель, насморк, другие симптомы, мы назначаем пациенту тест в лаборатории. Если тест негативный, пациент может прийти на прием.
В некоторых случаях, если симптомы серьезные, просим пациента самому сделать быстрый антигенный тест и при негативном результате прийти к нам.
Лечение Covid-19: что изменилось?
– Как изменился подход к лечению Covid-19 в последнее время?
– Больших изменений нет. Мы лечим вирус как любое простудное заболевание. Тщательно наблюдаем, появились ли симптомы развития инфекции верхних дыхательных путей.
Если у пациента есть кашель, насморк, небольшая температура, назначаем парацетамол или ибупрофен, сироп от кашля и советуем пить много жидкости. Если течение более тяжелое, стараемся отправить в больницу, особенно если у человека есть хронические заболевания.
– Сейчас больные Covid-19 могут амбулаторно пройти анализы и обследования, сделать компьютерную томографию (КТ) или рентген?
– Такая возможность есть. Однако если состояние больного ухудшается и ему надо делать КТ, стараемся отправить пациента в больницу, амбулаторно обследование может занять больше времени. А время не хочется терять.
– Появились ли в Латвии новые лекарства от коронавируса?
– К сожалению, для амбулаторного лечения предложить пациентам пока ничего не можем. Лекарства Remdesivir и Tocilizumab используются только в больнице по назначению консилиума врачей и вводятся внутривенно. Доступны в больницах Латвии и лекарства в таблетках Molnupiravir, еще не зарегистрированные Европейским агентством лекарств. Эти лекарства надо начинать пить в первые дни заболевания. В отдельных случаях их назначают пациентам с тяжелыми заболеваниями, например, диабетом, онкологией, которые заразились ковидом в больнице. Упаковка стоит около 700–800 евро.
– Эти лекарства оплачивает государство? Вряд ли многие могут позволить себе их купить.
– Да, их оплачивает государство. Мы надеемся, что в ближайшие полгода сможем их использовать амбулаторно, так как цены станут доступнее. Первые партии всегда дорогие, так как в разработку лекарств вложены большие инвестиции.
– Раньше многим пациентам, больным ковидом, при подозрении на воспаление легких выписывали антибиотики. Как с этим сейчас?
– Да, иногда выписываем. Примерно в 10% случаев к вирусу присоединяется бактериальная инфекция. Если есть подозрения на нее, выписываем антибиотики.
– Глюкокортикоиды используются при амбулаторном лечении Covid-19?
– Только в тех случаях, когда болезнь сопровождается воспалением легких и пациент чувствует недостаток кислорода.
Если человек ходит, сам себя обслуживает, его состояние в целом удовлетворительное, то большого толка от глюкокортикоидов при кашле не будет.
– Востребованы ли еще пульсоксиметры? Их по-прежнему выдают в практиках семейных врачей?
– Выдаем эти приборы напрокат бесплатно, если у пациента есть факторы риска более тяжелого течения заболевания. Но у многих пациентов оксиметры уже есть, эти приборы люди активно дарили друг другу и родным на праздники, на Рождество.
Ограничения не будут жесткими
– Почему вакцинированные теперь чаще заражаются омикроном, чем невакцинированные?
– Потому что привитых жителей сейчас в Латвии намного больше, чем непривитых. Вакцина предохраняет от тяжелого течения заболевания, у многих инфицированных при положительном результате теста жалоб почти нет, бывает, поднимется один раз температура, голова поболит и все. При омикроне течение болезни легче, чем при других штаммах Covid-19. Многие болеют, но мало тех, кто болеет тяжело.
Если дома кто-то заболел, обычно в течение двух-трех дней заболевают и остальные члены семьи. Привитые обычно – малосимптомно, непривитые могут неделю с температурой проходить.
С пациентами пожилого возраста мы чаще созваниваемся, обеспечиваем их оксиметрами.
– Как вам кажется, нужен ли локдаун в связи с большим количеством зараженных?
– Ограничения нужны и, наверное, они будут приняты, но думаю, они не будут слишком жесткими. Ограничения немного уменьшат распространение инфекции, но скорее всего омикроном большая часть населения переболеет.
Думаю, школы и детсады закрывать не стоит, это можно делать лишь в крайнем случае.
Сейчас ограничения должны касаться взрослых – можно думать о новых ограничениях в магазинах, на культурных и спортивных мероприятиях и при разного рода коллективных активностях.
Проблема со школами и детскими садами заключается в том, что на детях длительное пребывание дома, недостаток общения со сверстниками плохо сказываются – меняется поведение, начинаются депрессии.
Мы подсчитали, что примерно у 30% детей из нашего региона есть факторы риска в семье, это либо нехватка финансов, либо проблемы в отношениях с родителями, либо в семьях есть проблемы с алкоголизмом, есть случаи насилия. Школа и детский сад дает возможность таким детям хоть на время вырваться из неблагополучной среды и побыть в другой развивающей среде.
– Активно ли прививают сейчас детей детсадовского возраста и школьников младших классов?
– Интерес большой. У детей старше 12 лет показатели по вакцинации даже лучше, чем у взрослых – особенно в Риге и Рижском районе.
В процессе вакцинации детей в возрасте от 5 до 11 лет наблюдается средняя активность. Так как дети в таком возрасте тяжело почти не болеют, их прививают по другим соображениям: например, чтобы выехать из Латвии в европейские или другие страны. Также прививают детей, которые часто посещают мероприятия, соревнования. Малышей детсадовского возраста прививают реже.
Если у ребенка есть хронические заболевания, например, астма, сердечные заболевания, диабет 1-го типа, его лучше привить, так как прививка предохраняет от тяжелого течения заболевания.
– Как маленькие дети переносят вакцинацию?
– У детей от 5 до 11 лет вакцина в три раза слабее, чем у взрослых, переносят вакцинацию они хорошо, даже температура у них редко бывает.
Желтый коридор
– С 2021 года пациенты с диагностированной онкологией имеют право получить обследование за счет государства в рамках желтого коридора. Эта программа уже действует?
– Эта программа была запущена с 1 января 2021 года и только сейчас начинает понемногу функционировать. Обследование в ускоренном порядке могут получить люди с онкозаболеваниями, если возникает подозрение, что болезнь вернулась.
Теперь таким пациентам не надо ждать полгода или год, чтобы пройти, например, обследование на МРТ (магнитно-резонансная томография). Желтый коридор – аналог зеленого коридора, отличие в том, что в рамках зеленого коридора на обследования в приоритетном порядке попадают пациенты без онкодиагноза – те, у кого есть первичное подозрение на онкологию.
– При каких симптомах можно пройти обследование в рамках желтого коридора?
– Например, у человека, перенесшего рак легких, появилась одышка или кашель. Врач (это может быть не только семейный врач, но и врач-специалист), заподозрив рецидив рака легких, выпишет направление на КТ по желтому коридору, отметив симптомы и анамнез заболевания. И пациент получит услугу быстрее. Когда пациент обратится в медучреждение, ему не придется ждать в общей очереди, его запишут в особую очередь, где услуги можно получить быстрее.
– На практике это уже работает?
– Пока у семейных врачей практического опыта мало, но идея очень хорошая, мы ее будем использовать. Через полгода уже можно будет понять, как работает эта система и что в ней можно улучшить.
– Знают ли онкопациенты о желтом коридоре?
– Думаю, многие еще не знают. По мере сил стараемся их информировать.
Не пропустите скрининг!
– Как часто должны проверяться пациенты, которые перенесли онкологию, если у них нет жалоб?
– У каждого онкопациента есть план наблюдения. В первый год после курса активного лечения (операция, облучение, химиотерапия) они должны наблюдаться у семейного врача или врача-онколога четыре раза в год (каждый квартал) и проходить необходимые обследования. Через год после окончания лечения, если все идет хорошо, пациенты наблюдаются у семейного врача (или онколога) два раза в год в течение пяти лет. Если и далее проблем нет, мы наблюдаем таких пациентов в общем порядке. Там есть и свои нюансы в зависимости от стадии болезни. Если у пациента первая стадия рака, проверки могут быть реже.
– Какие профилактические осмотры сейчас проводятся для пациентов? Как вы осведомляете своих пациентов?
– Сейчас из-за ситуации с ковидом проводится меньше информационных кампаний и акций в связи со скринингами. Мы планируем привлечь к этой теме внимание пациентов летом, когда спадет пик заболеваемости. Конечно, когда пациент приходит на прием, посылаем его на необходимые анализы и обследования. Летом, возможно, организуем мобильную маммографию. Будем оповещать пациенток, что надо посетить гинеколога. На данный момент занимаемся фактически одним диагнозом – Covid-19.
Однако скрининги по-прежнему проводятся: это и проверка на рак кишечника (анализ кала на скрытую кровь), и маммография (чтобы исключить рак груди). С прошлого года в Латвии ввели новый более точный лабораторный метод исследования рака шейки матки, ввели скрининг на рак предстательной железы для мужчин от 50 до 75 лет. Такие мужчины раз в два года должны сдать анализ, который может указывать на развитие онкозаболевания. С 1 мая прошлого года мы этот скрининг проводим, в этом году планируем проводить более активно.
Лекарства: новая система
– Существуют ли ограничения, сколько пациентов семейный врач может послать на обследование? Вы имеете право послать на обследование любого пациента, если у него есть жалобы?
– Конечно, на обследования и анализы можно послать любого пациента, у которого есть жалобы. Ограничений и квот у семейного врача нет, но у каждого семейного врача все-таки есть планируемый объем госфинансирования, в который надо уложиться. Если у пациента появляются жалобы и диагноз неясен, мы посылаем его на все необходимые обследования, главное, они должны быть обоснованными. К тому же у некоторых видов обследований, например у КТ, есть противопоказания, ведь эта процедура сопровождается радиоактивным облучением. Поэтому без надобности стараемся эту процедуру не делать.
Конечно, если человек молод и здоров, анализы и обследования по максимуму ему делать не стоит. По желанию пациент может сделать анализы и пройти обследования за плату.
– Вопрос по поводу рецептов. Сейчас врачи выписывают рецепт не на конкретное лекарство, а на действующее вещество, а в аптеке пациентам обычно предлагают самый дешевый аналог с этим веществом. В каких случаях семейный врач и другие врачи имеют право выписать рецепт на конкретное лекарство? Есть ли квоты на такие рецепты?
– В Европе считается, что правильнее выписывать активное вещество. И в Латвии мы перешли на эту новую систему. На данный момент больших проблем с лекарствами нет, хотя встречаются пациенты с индивидуальной непереносимостью или аллергической реакцией на определенные конкретные лекарства (которые им выдают в аптеке, как самые дешевые. – Прим. ред.). Тогда подбираем медикамент с определенным названием, который пациент переносит лучше всего.
То, что аптеки предлагают самые недорогие лекарства, не значит, что эти медикаменты хуже или слабее оригинальных препаратов, все они безопасны, все зарегистрированы в Европе. Пациенты постепенно привыкли к новой системе, особенных жалоб с их стороны нет.
Единственная проблема возникает с ингаляторами. Ингалятор – это не просто химическое вещество, но и устройство, которым надо уметь пользоваться. Если пациенту трудно разобраться с ингалятором, выписываем ему конкретный аппарат, который он умеет использовать.
Похожая ситуация – и с инсулиновой ручкой. Если бы не коронавирус, если бы пациенты чаще приходили к нам на прием, мы могли бы их научить пользоваться другими ингаляторами и инсулиновыми ручками. Но сейчас такой возможности нет.
– Какова квота на рецепты с названиями лекарств?
– Мы можем выписывать не более 30% лекарств с конкретными названиями, в остальных же рецептах должны указывать не название лекарства, а действующее вещество. Выписываем конкретные медикаменты в тех случаях, когда пациент может обосновать, что то или иное лекарство ему не подходит.
– Кто следит за соблюдением квот?
– Национальная служба здравоохранения раз в три месяца проверяет соблюдение квот, у нас в программе можно увидеть, сколько и каких лекарств мы выписываем.
Марина СИУНОВА
